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Trastorno Borderline de la Personalidad

borderlineEn el presente escrito se abordará al trastorno borderline de la personalidad.
Para ello, en principio estableceremos un concepto de personalidad, luego veremos cuándo una personalidad es normal y cuándo no, después definiremos al trastorno borderline, mencionaremos los factores más importantes en los que repara Otto Kernberg para hacer un diagnostico diferencial, describiremos las características principales del cuadro, mencionaremos brevemente los distintos subtipos, daremos cuenta de la posible etiología del trastorno, brindaremos recomendaciones para el tratamiento psicoterapéutico y haremos mención de los posibles tratamientos farmacológicos a tener en cuenta.

Antes de comenzar a hablar de trastorno borderline de la personalidad, es conveniente primero tener en cuenta el concepto de personalidad. A tales fines, podemos tomar uno de los conceptos rescatados por Pereira A. (1997), quien nos recuerda que para >Allport G. (1937) [la personalidad es la organización dinámica de los sistemas psicofísicos que determinan el peculiar ajuste al medio circundante, la conducta y el modo de pensar característicos de cada individuo]. Establecida ya una definición de personalidad, sería conveniente aclarar qué se entiende por personalidad normal y qué por anormal. Para esto, podemos tener en cuenta que Schneider K. (1965) refiere a lo normal como el término medio y también como ideal subjetivo personal. Y define a las personalidades anormales como [variaciones, desviaciones de un campo medio imaginado por nosotros, pero no exactamente determinable, de las personalidades]. Y podríamos describir también a la personalidad anormal como la del hombre de nuestra época y cultura que no se adapta al término medio de las conductas de la sociedad a la cual pertenece.

Habiendo hecho las aclaraciones anteriores, podríamos ahora pensar al trastorno borderline como una organización fronteriza de la personalidad, como una patología de la personalidad, y no como un estado transitorio entre la neurosis y la psicosis. En el DSM-IV se lo agrupa en el eje II, dentro de los trastornos de la personalidad. Y según Kernberg O. se trataría de una organización caracterológica crónica que no es típicamente neurótica ni típicamente psicótica.

Como explica Pereira A. (1997) en Conceptos fundamentales de psicopatología III, las llamadas [organizaciones fronterizas de la personalidad], [personalidades borderline], [personalidades como si], [seudo self], [organizaciones borderline], [personalidades narcisistas], son personalidades con una estructuración patológica del Yo. Y agrega que conservan el juicio crítico de la realidad de las neurosis, que comparten con las psicosis sus mecanismos defensivos más primitivos (como la proyección y la identificación proyectiva), y que tienen como una de sus características más frecuentes a los acting out (aspectos no verbales de la comunicación). Podemos decir además que el acting out es un lenguaje de acción en donde la palabra, el pensamiento, es reemplazado por el acto en sí.

Para Kernberg O., el diagnóstico diferencial entre el trastorno borderline y otra patología se hace tomando como referencia tres factores fundamentales:

· El sentido de integración de la identidad: Al respecto diremos que en el borderline hay difusión de la identidad, el sujeto tiene un concepto pobremente integrado del sí mismo y de otros significantes. Tiene una experiencia de vacío crónico. Hay disociación de los aspectos buenos o malos del sí mismo y de los otros objetos. Y no está integrada la visión del sí mismo y de los demás.

· l nivel de los mecanismos de defensa empleados: Al respecto diremos que en el borderline los mecanismos defensivos son primitivos (escisión, proyección, identificación proyectiva, omnipotencia, devaluación).

· La prueba de realidad: Al respecto diremos que en el borderline el sentido de la realidad está conservado. Diferencia el sí mismo del no sí mismo.

Entre los síntomas más característicos de las personalidades borderline, según, Kernberg, encontramos: impulsividad, ira inapropiada, ansiedad flotante y difusa, fobias, ideas obsesivas, reacciones disociativas y amnesia con perturbaciones de la conciencia, hipocondriasis, tendencias paranoicas, tendencias sexuales perverso polimorfas, estructura de la personalidad psicopática, alcoholismo, drogadicción, obesidad, cleptomanía, acting out, sentimientos de vacío y soledad, la posibilidad de transferencia masiva desde el comienzo.

Fischer, H. (2000) dice que estos pacientes padecen de angustia de separación y de fusión, que oscilan entre la extrema omnipotencia y la denigración, y que además en ellos encontramos una escisión del Yo y del objeto (bueno – malo). Moizeszowicz J. y M. (2000)agregan que la vida emocional de estos pacientes carece de profundidad, que sienten que dependen afectivamente de los otros pero debido a su intensa desconfianza no pueden crear lazos. Según Moizeszowicz J. y M. (2000), [estos pacientes, en apariencia neuróticos, se descompensan ante exigencias normales de la vida cotidiana, en situaciones de gran tensión emocional o bajo el consumo de alcohol y/o de sustancias adictivas].

Koldobsky N. (2005) menciona que, para Gunderson, una de las principales características de este trastorno es la existencia de relaciones personales intensas e inestables en las cuales el paciente siempre termina dañado. Y Gunderson admitiría que este síntoma es algo general, pero considera que es central para el Trastorno Borderline de la Personalidad, al punto de que habría que dudar del diagnóstico si dicho síntoma está ausente.
Por otra parte, cuenta Koldobsky N. (2005) que el paciente border tiende a adherir a una amplia variedad de actos impulsivos que son directa o indirectamente autodestructivos, incluyendo gastar de más, involucrarse sexualmente, abuso de sustancias, manejo irresponsable, borracheras alimenticias y hurto en negocios.

Koldobsky N. (2005) dice además que la experiencia depresiva de los pacientes Border es única y muy distinta de la depresión de otros pacientes. Enfatiza el autor en que la depresión del border se caracterizaría por el vacío, la culpa y las actitudes negativas y desvalorizantes. Y respecto al riesgo suicida, aseguran Moizeszowicz J. y M. (2000) que la personalidad fronteriza (eje II del DSM-IV) potencia el riesgo para la mayoría de otros diagnósticos del eje I, de modo tal que, por ejemplo, en la crisis de pánico el riesgo estimado es de 5 %, pero asociado a patología borderline aumenta al 20 %.

En cuanto a los subtipos del trastorno borderline, Moizeszowicz J. y M. (2000) especifican tres: depresivo, impulsivo y esquizoide. Y aclaran los autores que cada subtipo no excluye de manera terminante síntomas o signos de los otros, sino que lo que la clasificación intenta es destacar que cada uno posee un rasgo sobresaliente que permite el abordaje psicofarmacológico más adecuado.

En relación a la etiología del trastorno borderline, Koldobsky N. (2005) dice que son pacientes que pueden presentar como antecedentes en la niñez historias de separación parental, problemas de adopción, que han sido testigos de violencia doméstica, que tienen antecedentes paternos de enfermedad mental, que recibieron pocos y malos cuidados en la infancia, y en gran porcentaje han sido víctimas de alguna forma de abuso. Asevera el autor mencionado, que [la historia infantil de abuso físico y sexual determina efectos a largo plazo como la ira crónica, la auto-destrucción, el abuso de sustancias, la disociación, el miedo a ser abandonado y las relaciones intensas e inestables]. También Moizeszowicz J. y M. (2000) expresa que los abusos traumáticos infantiles estarían ligados al origen del trastorno borderline, y dicen que diferentes estudios reportan entre los antecedentes hasta un 81 % de historia de abusos, llegando algunos autores a mencionar el 67 % de abusos sexuales y el 62 % de abusos domésticos. Y Kernberg O. ubicaría la subfase de aproximación (del proceso de separación-individuación) de Mahler como el punto de fijación para la patología borderline. En dicha fase, el niño no tendría constancia objetal y no puede integrar los aspectos buenos y malos de sí mismo y de su madre. Según Koldobsky N. (2005), para Kernberg O. el origen del trastorno borderline estaría dado por una excesiva carga agresiva unida o derivada del abandono maternal.

Respecto al tratamiento psicoterapéutico con un paciente border, Pereira A. (1997) da una serie de recomendaciones fundamentales. En principio aclara que el tratamiento de estos pacientes es un largo camino a recorrer, en el cual se instala al comienzo una vinculación simbiótica. Sostiene la autora que es importante tomar en cuenta no sólo los aspectos transferenciales, sino también la contratransferencia. Y dice que el objetivo del tratamiento de este cuadro es diferente al de las neurosis, en las cuales lo que se busca es ampliar el campo de la consciencia, levantar represiones y llenar lagunas mnésicas a través de asociar libremente. En el paciente borderline, Pereira A. explica que los objetivos serán: concientizar al paciente de las escisiones de su aparato psíquico, reforzar en transferencia su juicio de realidad, ponerle límites a sus proyecciones, lograr que elabore el odio y la injuria narcisista, hacer que rescate aspectos buenos en él pero descalificados, comprender empáticamente su autodesvalorización, resignificar los sucesos traumáticos ofreciéndole interpretaciones alternativas de las situaciones, e integrar los aspectos escindidos buenos y malos descubriendo un denominador común. Agrega Pereira A. (1997) que, además, estos pacientes pueden llegar a hacer transferencias masivas desde un comienzo, y que a veces fracasan los tratamientos terapéuticos porque el terapeuta no tomó en cuenta los aspectos contratransferenciales del vínculo. Moizeszowicz J. y M. (2000) dicen que estos pacientes suelen abandonar el tratamiento apenas comienzan a sentirse dependientes de éste, así como también de cualquier relación en la que se presente contacto emocional y en la que puedan sentirse involucrados. La función del terapeuta con estos pacientes, señala Pereira A. (1997) que deberá ser contenedora y organizativa a la manera del “reverie” materno explicado por Bion, tomando en cuenta el aquí y ahora y controlando las propias emociones.

Wikinski S. y Jufe G. (2005) señalan que la Asociación Americana de Psiquiatría propone encarar el abordaje farmacológico del trastorno borderline tomando en cuenta los principales síntomas:

  • Para el tratamiento de los síntomas impulsivos y de descontrol conductual:En la mayoría de los casos con la medicación se apunta al control de la impulsividad. Moizeszowicz J. y M. (2000) dicen que el paciente borderline está bioeléctrica y neuroquímicamente predispuesto a reaccionar, sin poder inhibir los estallidos emocionales. Comentan además que la desregulación serotoninérgica ocasiona una disminución en el control de los impulsos, los que se traducen con un aumento de la violencia a nivel clínico. Y los IRSS son fármacos de primera elección en este caso. Los antidepresivos (de tipo IRSS) al aumentar los niveles de serotonina en la sinapsis, traen como consecuencia que disminuya la impulsividad y la agresividad en este tipo de pacientes. También Moizeszowicz J. y M. (2000) explican que el descenso del colesterol podría relacionarse con el aumento de la violencia. Y dicen que el anticonvulsivo-anticiclante Carbamazepina (Tegretol ®) aumenta el colesterol total y que, por ello, también tiene un efecto antiimpulsivo.
  • Para el tratamiento de los síntomas afectivos: En casos de labilidad afectiva, sensibilidad al rechazo, ira inapropiada, pozos depresivos y explosiones temperamentales, se pueden usar IRSS. Y recordemos además que uno de los síntomas posibles en el trastorno border es la ansiedad flotante, y que suelen darse benzodiacepinas (preferentemente Clonazepan) cuando se padecen de dichos estados. Y se debe tener cuidado al administrar estos fármacos porque crean dependencia.
  • Para el tratamiento de los síntomas cognitivos y perceptuales: Para prevenir posibles episodios psicóticos se pueden dar antipsicóticos tanto típicos como atípicos. Los Antipsicóticos mejoran además los síntomas depresivos y la impulsividad como consecuencia del aplanamiento afectivo. Moizeszowicz (2000) considera conveniente el uso de antipsicóticos y/o anticonvulsivantes en dosis muy bajas, hasta que se establezca la adherencia al tratamiento.

Para concluir, es fundamental destacar ahora la importancia del abordaje interdisciplinario al tratar pacientes con la problemática mencionada en este escrito. Se debe tener en cuenta que el suministro de psicofármacos sólo será adecuado cuando haya síntomas que no permitan el abordaje desde la palabra, así como también cuando estos síntomas puedan volverse peligrosos para el paciente o para terceros (como podría ocurrir con un exceso de impulsividad). Y no debemos olvidar que se recurrirá al fármaco no sólo para aliviar sino, también, para facilitar la comunicación y el tratamiento psicoterapéutico, por lo cual la medicación no podrá ser escasa ni excesiva sino justa, es decir la apropiada para ese paciente en particular. Se recurrirá entonces al fármaco con el objetivo principal de dar lugar a la palabra. Y para el correcto tratamiento de cada paciente, será beneficiosa además la comunicación entre el psicólogo y el psiquiatra implicados en el caso, quienes podrán enriquecerse mutuamente compartiendo observaciones sobre el paciente, lo que permitirá un tratamiento mucho más adecuado y preciso.

BIBLIOGRAFÍA

  • Fischer, H. y colaboradores. (2000). “Patologías Borderline”, en Conceptos fundamentales de Psicopatología V, Buenos Aires, Centro Editor Argentino, 2000, Pág. 157 – 158.
  • Koldobsky, N. (2005). Trastorno borderline de la personalidad – Un desafío clínico.Buenos Aires: Editorial Polemos.
  • Moizeszowicz J. y Moizeszowicz M. (2000). Psicofarmacología y territorio freudiano – Teoría y clínica de un abordaje interdisciplinario. Buenos Aires: Editorial Paidós.
  • >Pereira, A. (1997). “Trastornos de la personalidad – Personalidad borderline”, en Fischer, H. y colaboradores. Conceptos fundamentales de psicopatología III (la clínica.,Buenos Aires: Centro Editor Argentino. Pág. 235.
  • Wikinski, S. y Jufe, G. (2005). El tratamiento farmacológico en Psiquiatría. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana. Pág. 364.

 

Lic. Daniel A. Fernández – PSICÓLOGO
danalefernandez@yahoo.com.ar

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