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La Enfermedad Psicosomática

psicosomaticaEn principio se puede considerar que el ser humano es un ser psicosomático por naturaleza, ya que en él hallamos a la vez una psique y un cuerpo. Y desde este punto de vista se podría considerar que cualquier enfermedad sería entonces psicosomática (en el sentido literal de la palabra), dado que ésta afectaría al sujeto en tanto que él es un ser con una psique y un cuerpo.

Sin embargo no es esto lo que significa técnicamente el término “enfermedad psicosomática” y para que no haya confusión conviene que nos refiramos a ella como “afección somática”. En consecuencia, podríamos definir a la “afección somática” como una patología psicogenética (al menos parcialmente) que presenta síntomas somáticos o fisiológicos capaces de provocar una alteración estructural somática. Entre los cuadros psicosomáticos más comunes encontramos: alergia, soriasis, asma, úlcera, urticaria, gastritis, cáncer, etc.

Las características clínicas más comunes en los enfermos psicosomáticos son:

  • El proceso aparece, retorna o se agudiza luego de que ocurriera un hecho (que si se tratara de otro sujeto seguramente lo habría vivido como muy conflictivo) y antes de que transcurran más de seis meses del mismo. Aquí el conflicto se manifiesta somáticamente.
  • El tipo de afección somática que se produce no es cualquiera, no es al azar, y tiene que ver con rasgos específicos de la personalidad de ese paciente.
  • Esa afección somática es muy probable que se repita dentro de la historia familiar del sujeto.
  • El paciente suele consultar al médico clínico, no teniendo siquiera idea de que puede deberse a un trastorno psíquico. Hay “conciencia de enfermedad”, pero no hay “conciencia de enfermedad psíquica”.
  • Este tipo de pacientes no suelen manifestar que padecen algún tipo de conflicto psíquico, se consideran muy adaptados a la realidad. A lo sumo, pueden llegar a aceptar que se sobrecargan de trabajo y responsabilidades. Son generalmente sujetos sobreadaptados.
  • En el paciente somático se da un vacío representacional y la imposibilidad de establecer asociaciones.

Grados de compromiso somáticoSegún Henry Hey, la enfermedad psicosomática (Afección somática) se va a producir en tres pasos:

1)
En un primer momento: ante un suceso determinado el sujeto se ve afectado en lo emocional. (Por ejemplo: Ante una situación de examen puede que en el sujeto se produzca pérdida de apetito, que suspire o se le entrecorte la voz, que tenga hipotensión, palidez, rubor, sudoración, etc.).

2)
En un segundo momento: Aquí se da una represión de las emociones y en consecuencia surgen, buscando una expresión somática, los llamados trastornos funcionales. (Por ejemplo: náuseas y vómitos, opresión toráxica, dolores precordiales, palpitaciones, lumbalgias, prurito, etc.).

3)
En un tercer momento: Si la represión de las emociones continúa, se lesiona el órgano. Aquí hablamos del síndrome lesional (que es la verdadera enfermedad psicosomática o afección somática). (Por ejemplo: Úlcera, rectocolitis hemorrágica, asma, infarto de miocardio, artritis reumatoidea, psoriasis, eczemas, etc.).

Etiología (origen) de la enfermedad psicosomática:
Podríamos pensar los trastornos psicosomáticos infantiles como respuestas a dificultades en la relación madre-niño. Se puede decir que la alteración psicosomática implica una falla materna. Tomando en cuenta los conceptos de Donald Winnicott acerca del objeto transicional, se puede pensar que: La ausencia de la madre deja como una marca de dolor. La madre suficientemente buena posibilita la presencia de un objeto que la suplante (llámese objeto transicional). Lo que el objeto transicional le da al niño es tener un lugar de reaseguro contra los temores que se le imponen.

Podríamos en resumen ubicar la causa de la afección psicosomática en la existencia de una madre que no dio el espacio suficiente entre ella y el hijo como para que se de el objeto transicional (este objeto que sustituiría, que simbolizaría a esa madre). Y el que no se halla dado la existencia de ese objeto, es decir el que no se diera esa primera sustitución y simbolización de la madre, sería para Winnicott la causa de las afecciones psicosomáticas.
Nuevos conceptos nosográficos que surgieron a partir del estudio de los psicosomáticos:

(característicos de quienes padecen de afección somática)

  • Pensamiento Operatorio (vida operativa): Es un concepto de Piaget. Es un pensamiento anterior al del pensamiento formal. Se observa carencia de actividad fantasmática y onírica, es decir de actividad de representación. No se puede metaforizar.
  • Alexitimia: Es la falta de afecto, la falta de humor. No tener palabras para las emociones, aplicable a sujetos incapaces de decodificar y expresar las emociones. Se observa que las representaciones y las palabras están en potencia cargadas de afecto pero que en realidad han sido privadas de su connotación emocional, esto quiere decir que el sujeto que utiliza estas palabras con aparente libertad puede sentirse des-afectado por ellas. El lenguaje parece privado del deseo de comunicar nada a nadie.
  • Depresión esencial: Es una depresión sin objeto, donde no hay autoacusación ni culpabilidad consciente, donde el sujeto no cae en la cama sin ganas de hacer nada, donde no se manifiesta a nivel de una perdida. La depresión esencial se establece cuando sucesos traumáticos desorganizan las funciones psíquicas desbordando sus capacidades de elaboración, esto es, cuando el aparato mental se ve desbordado por excitaciones. El yo cumple a duras penas sus papeles de ligazón, de distribución y de defensa. Es en el nivel Prc donde se comprueban sobre todo las fallas (desvanecimiento de las funciones habitualmente activas, pérdida del interés por el pasado y el futuro) una verdadera ruptura con la propia historia del sujeto. Se puede manifestar por ejemplo a través de un brote soriásico.
  • Desorganización Progresiva: Este concepto tiene que ver específicamente con el área mental. Para Pierre Marty hay en los seres humanos lo que se denomina un desarrollo individual de organización progresiva; este desarrollo va desde lo fisicosomático hacia lo mental en tanto el proceso de desorganización progresiva parte de lo mental y va hacia lo físico.

Diagnóstico diferencial:
En principio se debe aclarar que el aparato psíquico del enfermo somático funciona de forma atípica, funciona de forma diferente al aparato psíquico del neurótico (normal).

  • En el neurótico (sujeto normal) hay una organización psíquica, cuyo punto central es la organización del Preconsciente y del Complejo de Edipo. En el neurótico el síntoma demanda, plantea una pregunta al paciente. Hay conciencia de enfermedad psíquica.
  • En el enfermo somático hablamos de una desorganización psíquica asintomática, la que lleva a un vacío representacional y la consecuente incapacidad de establecer asociaciones. Aquí habrá un lenguaje corporal que no es mediatizado por la palabra. En el enfermo somático el síntoma no demanda al paciente. No hay conciencia de enfermedad psíquica.

Cuadro comparativo para el diagnóstico diferencial:

  • Neurosis histérica(Histeria de conversión):Aquí el síntoma en lo corporal es una formación de compromiso entre el deseo y la defensa.Es una formación sustitutiva, que está representando simbólicamente (vía tramitación psíquica y a través de la conversión) a una representación (fantasía sexual) que fue reprimida por haber presentado conflicto y por haber sido vivida como intolerable.El origen está en la historia infantil del sujeto y es siempre de carácter sexual.El síntoma corporal (debido a que hubo simbolización, tramitación psíquica) puede ser analíticamente descompuesto y se pueden establecer asociaciones.
  • Neurosis actuales:La neurosis actual podría definirse como una disfunción somática de origen sexual.Aquí el síntoma no tiene relación con la historia infantil del sujeto. Se trata de un conflicto actual que no conduce a la tramitación psíquica. Aquí no hay fantasmatización.Hay una transformación directa de la excitación en angustia y de una derivación inmediata de esta sobre el cuerpo.La fuente de excitación es somática y la formación de síntomas también lo es.Tipos de N. Actuales:- Neurosis de angustia.- Neurastenia

    No hay simbolización y el síntoma no es analizable.

    La interpretación basada en las asociaciones libres no es posible puesto que no hay qué asociar. Y dicho método debe ser sustituido por una operación inversa, basada en construcciones.

  • Hipocondría:(A partir de 1915, Freud separó a la Hipocondría de las Neurosis actuales).Aquí ante un conflicto, ante la frustración de la libido, no se produjo introversión sino “retracción libidinal”. Y debido a una fijación al autoerotismo dicha libido se ligó directamente al cuerpo, al órgano. El órgano es tratado como el Yo. Aquí hablamos de “lenguaje de órgano”.Es una fase anterior a la posibilidad de restitución (delirio en la esquizofrenia).No hay simbolización y el síntoma no es analizable.La interpretación basada en las asociaciones libres no es posible puesto que tampoco hay qué asociar. Y dicho método también debe ser sustituido por una operación inversa (construcciones).
  • Afección somática:
    Aquí el conflicto se manifiesta somáticamente, no se traduce de forma simbólica.No hay representación reprimida ligada a un órgano determinado.Se trata de un determinismo instalado en el período prenatal, en el nacimiento y en los primeros años de vida. No hay conciencia de enfermedad psíquica.El síntoma de este paciente no le demanda, no le hace preguntas. Por ende no habrá transferencia. Son sujetos sobreadaptados (se adaptan a situaciones que otros no podrían).No hay simbolización y el síntoma no es analizable.La interpretación basada en las asociaciones libres no es posible puesto que no hay qué asociar. Y dicho método debe ser sustituido también por construcciones.

Escuela psicosomática de París:
Según Pierre Marty, la afección somática hay una falla a nivel del Preconsciente. Él se basa en la metapsicología psicoanalítica pero además hace sus propios aportes. Marty dice que lo más notorio en el paciente psicosomático es la pobreza representacional, pobreza que tiene su origen en el Preconsciente. Esta pobreza representacional implica que el paciente somático usa palabras vacías de contenido. En el funcionamiento mental, el Preconsciente opera de manera dinámica y organizativa (relacionándose con lo incosnciente). El Preconsciente permitiría o no el acceso de determinadas representaciones. El Preconsciente es el que trabaja, el que reconstruye lo que el sujeto dice. El Preconsciente sería un reservorio de representaciones de distintas épocas que se encuentran más o menos ligadas entre ellas y más o menos prontas a asomar a la conciencia.

El Preconsciente está estratificado en dos aspectos que interactúan entre sí:

1)
Plano tópico: Tiene que ver con esa posición que tiene el Prc, de intermediario entre el inconsciente y la conciencia. Da cuentas de las dificultades de determinadas representaciones para acceder a la conciencia.

2) 
Plano cronológico: Vamos a tener representaciones adquiridas en forma sucesiva. El Preconsciente puede dar cuenta de todas las ligazones (entre representación cosa y representación palabra).

Las representaciones cosa dice que son realidades vividas, sin demasiado defasaje con lo que son las cosas percibidas originalmente. No admiten gran movilización mental. Son inconscientes, pero se puede acceder a ellas. Son cosas percibidas en determinado momento y que están allí fijas.

Las representaciones palabra dice que surgen e la relación con el otro: la madre. (Es allí cuando se constituyen las primeras y más elementales asociaciones de ideas). Las palabras movilizan todo lo que tiene que ver con los afectos.

  • Si la representación cosa se asocia con la representación palabra, entonces modifica su naturaleza, pierde su lugar estático y empieza a relacionarse.
  • Si la representación palabra pierde los afectos y los símbolos y se reúne con la representación cosa, entonces las cosas pasan a ser cosas concretas. Es decir que el discurso hablaría de una realidad poco movilizante, como si las palabras apuntaran solamente a la materialidad de las cosas). Las palabras así son testimonio de un hecho pero son meras palabras. Estas no significan, carecen de elaboración, no hay actividad fantasmática. Las palabras son superficiales. La palabra muestra así el aislamiento afectivo.

Dificultades en la constitución del Preconsciente y su funcionamiento:

Marty dice que las representaciones son superficiales y que hay fragilidad temporal.

La estratificación cronológica consta de dos procesos:

1)Organización de tipo transversal: Aquí tenemos las inscripciones mnémicas de las percepciones de una misma época. Su acumulación en el tiempo da como resultado “el espesor del Inconsciente”. En el somático el paciente identifica épocas en donde tuvo percepciones (relacioandas con la salud o la enfermedad) pero sin ninguna connotación afectiva, sin fluidez.

2)Organización de tipo longitudinal: Esta dada por las relaciones que se establecen entre capas de distintas épocas. Cuando las representaciones se conectan entre sí es que hablamos de lo longitudinal, de fluidez.

En la formación de capas transversales y longitudinales se pueden presentar dos dificultades:

1)Lagunas fundamentales: El sujeto carece de precisión en cuanto a ubicarse en épocas de su vida, carece de pasado. Esto puede ser por fallas congénitas o por carencias u excesos afectivos en el momento de la crianza.

2)Lagunas secundarias: Pone en juego aquello que va a tener que ver con la supresión o evitación. Aparece incertidumbre en cuanto al tiempo de rememoración. El Prc se encarga de organizar experiencias vividas. Lo que en el neurótico sería una vivencia, en el somático aparece como una desafectivización del hecho.

Pierre Marty califica al Preconsciente como punto central de la economía psicosomática.

  • Cuanto más rico es el Prc en representaciones relacionadas entre sí de manera permanente, más probabilidad tenemos de que la patología se situé en el plano mental.
  • Cuanto más pobre es el Prc en relaciones y permanencia de las representaciones, hay mas riesgo de que la patología se situé en el plano somático.

Otro autor destacado y que se ocupó del tema de la “afección somática” fue Samí Alí, quien toma el concepto de lo imaginario como aquello que tiene que ver concretamente con lo fantasmagórico. Y dice que en el paciente somático hay una represión de lo imaginario. Dice que en el psicosomático aparecen situaciones sin salida y que los conflictos no son conflictos que puedan ser metabolizados. Y sostiene que son situaciones sin salida y que eso provoca la afección somática. Dice además que un neurótico puede tener una afección psicosomática cuando se halla en una situación sin salida. Y afirma que la forma en que se da la afección somática es banal.

Lic. Daniel A. Fernández
danielfernandez@flashmail.com

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